2021年、開始された科学的介護推進体制加算。
その要件を簡単にまとめると、ＬＩＦＥにデータを提出し、フィードバックを得て「PDCAサイクルを回す」というものになります。
横文字だらけの科学的介護推進体制加算。ＬＩＦＥはLong-term care Information system For Evidenceの頭文字をとった造語で、フィードバックは英語・ビジネス用語のFeed Backで、結果に関する他者評価という意味です。
※「科学的介護推進体制加算と現状」については、こちらをご覧ください。
※「科学的介護情報システム LIFE」については、こちらをご覧ください。
※「ケア樹のLIFEへの対応」については、こちらをご覧ください。
では「PDCA」とは？
- Plan：計画
- Do：実行
- Check：測定・評価
- Action：対策・改善
の頭文字をとったフレームワークです。
1950年代に「統計的品質管理の手法」として占領下の日本において、アメリカの統計学者ウィリアム・エドワーズ・デミング博士が講義を行い、日本の経営者はそれを取り入れることで、その後の戦後復興に大きく貢献することになりました。Ｗ・エドワーズ・デミング博士は30年前に亡くなりましたが、その手法は未だにものづくりの現場においては第一線級の哲学です。
このPDCAは、実は実際の生活でも無意識に行っている程、理にかなっています。
例えば、【夏休みの日記の宿題をする】場合。
Plan：夏休みの最終日に一気にやる。
Do：最終日に全ての日程の日記を書く。最初や中間の些細な出来事と過去の天気がわからなくて焦る。途中で飽きるしとてもじゃないけど間に合わない、最後の方は雑で１～２行。
Check：親にも先生にもバレて怒られる。
Action：来年は最終日にまとめてやらないことにすることを強く誓って週に１回は書くようにすると決める。そして来年実行する。
つまり、目標における改善の過程の自然な流れです。
【介護におけるPDCAサイクルとは】
介護におけるPDCAサイクルというと、冒頭の科学的介護推進体制加算や、看取り介護実施の体制などの介護報酬に関するものが浮かんでしまいますが、前段で例に挙げた夏休みの宿題の話を考えると、とても小さい事柄にも適用できることがわかります。つまり目標次第で内容は変えることができ、難易度も異なっていることになります。
※「看取り介護加算とは」については、こちらをご覧ください。
「目標と方針」
目標と方針は違います。
何を当たり前なことを…とこちらを読んでいる方はお考えかと思うのですが、実際に動こうとすると、働く側からした場合は混乱を招くことがあります。
目標と方針の違いは、具体的な行動のために行うのか意識を合わせるためなのかというところが最も大きいように思います。
目標は「いつまでに何をどうするか」、方針は「こうなりたい、こうあるべき」というものになります。別々に提示することで導線の混乱を避けることができるでしょう。方針は最初に掲げ、目標は方針に逆らわず、沿った形で作られるべきです。
「目標の決め方」
改善したい事柄や、さらに発展させたい事、達成したい基準などを具体的な数値を用いて決定します。
例えば「おむつ化０へ向けた排泄ケアの実施」だとすると、どうでしょうか？
この目標は良い目標ではありません。
数値を使っていますが、先ほどの目標を構成する要素「いつまでに何をどうするか」が明確ではないからです。
まず、おむつ化０という言葉の定義が分かりません。
そして排泄ケアの実施というと、具体的に何をどうするべきなのかがわかりません。
つまり、「おむつ化０へ向けた排泄ケアの実施」は方針に近い内容であって、目標にはなり得ないのです。
では、これを目標に分解してみましょう。
おむつ化０の捉え方を考えます。この判断時期は月間なのか四半期なのか、半期なのか年間なのかです。判断時におむつをしていなければゼロと言っていいのかどうか、また、ケア以前におむつにせざるを得ない事象が起きた個別のケースについてはおむつ化の定義に入れるかどうかです。０というカウントの判断時期や判定方法、おむつ化という単語一つとっても、内容が全く異なってしまいます。
排泄ケアはどうでしょうか？ケアの方法はその人それぞれによって違います。頻尿症状なのか、心配からくるストレスなのか、排泄機能自体が大きく衰えているのか。それらの対応は当然ながら一緒にしてはいけません。頻尿であれば、それを改善する薬を飲んでいただきながら寄り添いつつ対応するのを想像できますし、心配からくるストレスでトイレに何回も行ってしまうのであれば、どれくらいで空振りが起こるのか把握しつつ安心を与える習慣づけをする必要があるでしょう。排泄機能自体が衰えている場合には医師の診察と処置が最良の場合があります。どういった場合に何をどうするべきなのか、現場が必要なことを必要なだけ実行できる、つまり的確に判断可能なメッセージが必要です。
従って、「おむつ化０へ向けた排泄ケアの実施」という方針として目標を書き出すと以下のようなものが例として挙げられます。
・このユニット内では、ひと月以上滞在されている利用者様については月間で、おむつを半日以上装着しなければならない人を新たに増やさないこと。
・施設内では年間で最低でも１人、おむつからトイレでの排泄ができるように改善すること。
また、目標を達成していく上で実施するために必要な定義やルールや手段が事前にあると、より現場の混乱はありません。当たり前のことでさえも明文化しておくとよいでしょう。
定義やルールの一例）
- おむつ化とは完全に24時間おむつ生活に入ることを指す。
- オストメイトの方は統計に入れない。
- 排泄ケアについては個人の尊厳に対し十分に留意すること。
- 深夜に頻回で起床する方が、トイレへの不安が原因である可能性がある場合には、見守り機器を設置して生活リズムを確認すること
- 排泄機能についてのお悩みを利用者様自らお話された場合には、かならず記録に記載しチームで共有し対応を協議すること。
- 排泄に関してのトラブル回数が明らかに増えた場合、現場の処置のみで完結せず、かならず看護師、主治医に報告し指示を仰ぐこと。
「目標の進捗には管理が必要」
達成状況は明確な状況で管理できるようにします。
進捗が分からなければ、例えば達成できた時に何が良かったのか、達成できなかった時になにがボトルネックだったのかがわからなくなってしまいます。数値で表現できるものであれば達成率を出すことができます。例えば、人数・時間・回数・チェック数などは数字として考えやすい指標となり得ます。また、目標の中にさらに小さい目標になりうる「KPI（重要業績評価指標）」を作ることも非常に有効でおすすめです。KPIは、目標の達成度合いを計測・監視するために用いられる指標で、「中間目標」とも言い換えられます。
目標や進捗の確認においては、施設の状況に合わせることが必要です。実情に沿った確認頻度や確認内容が望ましいです。KPIとして利用者様個別に目標を作るのであれば利用者様のご状況に合わせた目標をそれぞれ考えましょう。
目標が決まったところでこれをPDCAの形に落としていきます。
目標【施設内では年間で最低でも１人、おむつからトイレでの排泄ができるように改善すること。】
Plan：排泄改善特命チームを各ユニットの介護福祉士１名他、看護師・介護支援専門員等の有資格者により構成、対象利用者様についてのモニタリングについて１月に１回カンファレンスを行い、特に力を入れる。意欲の確認は特に念入りに行い、排泄に問題を抱える利用者様について個別ヒアリングを実施、比較的改善意欲の強い方やケア側の行動で改善の可能性の高い方を中心に据える。チームは現場と密に連絡を取り、些細な変化でも情報共有し多職種連携しながら対策に当たる。
Do：対象となった利用者様にご負担がかからないように配慮しながらチームの指示に沿ったケアを現場職員が行う。排泄に関する記録は些細なことでも必ず記載する。問題が出たら即時にチームに施設内チャットにて相談する。
Check：カンファレンスにより、月一で状況を確認、対策方法について継続か変更か、変更であればどう変更するのか決定する。
Action：継続・変更を実行する。問題があれば即時チームに施設内チャットにて相談する。
また、カンファレンスの回数が少ないなどのPlanの問題点もActionを行いながら洗い出す。
Actionで１周しますので、ここからはPDCAを繰り返す事で対策は発展し、目標へ近づいていきます。
【もともと介護業界では「S」PDCAサイクルだった？】
SPDCAサイクルとは、リハビリテーションマネジメントの業務管理手法です。通常のPDCAに加えて「S（Survey：調査）」が加わっています。
リハビリテーションマネジメントの手法というと特別に思えますが、Surveyの部分については、PDCA以前に、通常業務として皆様が行っていることがほとんどです。介護は人間一人の人生のかかった大プロジェクトですので、適当には絶対に行えません。間違えが無いように計画を作るには、個人の状況である疾患、疾病、障害、精神、社会参加状況に加え、外部状況の家族や地域などの状況も調査が必要です。ケアマネジャーが予めケアプランを作ってくれた後にも各事業所は利用者様やそのご家族の様々なご意向を汲んでケアを提供します。それは一連付いて考えていくと、そもそもSPDCAなのです。
SPDCAにおいては、自己調査という意味合いが強まりますので、Surveyの部分においては、ケアマネジャーや介護福祉士、普段のケア担当の介護担当だけでなく、最初から医師・看護師の他、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士、栄養士などで多職種連携して取り組める専門的な組織があればより品質の高いケアができます。サービス担当者会議やカンファレンスがそれにあたるのではないでしょうか？つまり、介護サービスとはそもそもSPDCAが手順であると言えるでしょう。
【介護保険制度とＰＤＣＡサイクルの重要性】
何故、科学的介護推進体制加算や看取り介護加算ではPDCAが要件になっているのでしょうか？わざわざPDCAを要件としている意味は何なのでしょうか？
PDCAを実行ということは、「ありたい姿」や「あるべき姿」としてビジョンを思い描き、そこへ到達するために、計画を立て実行し、効果が上がっているかについて途中で評価しつつ、必要に応じて改善する仕組みを実践することです。ケアの質の維持・向上や、それを実行していく体制の構築・改善、ビジョンの明確化を生み出すことに繋がります。被介護者は放っておくとどんどん体力・精神力とも低下して人間として最低限度の生活を営むことができなくなるほど自立が難しくなってしまいます。PDCAはサイクル故に、思考を止めることなく、また状況変化にも逐一対応し、最速の対応で利用者様の心身の適切なケアだけでなく、尊厳の尊重や自己実現に寄り添うことができます。
国から示す方法があまりに難しいと課題への取り組みが現場で実行しづらくなってしまいます。時間との闘いでもなる介護の世界で、厚生労働省として業務改善の手法を示したい時に国民がわかりやすく納得できる仕組み＝理論こそが半世紀以上日本社会を支えてきた「PDCA」なのではないでしょうか？
そして、特に看取りについては「納得」するための「理論」が最も難しいところです。どうしても感情に流されてしまう看取りという大きな人生の節目で、理論であるPDCAは関わる人全てを導く指針であり心惑う人々（ご本人様やご家族は特に）の拠り所とも言えるでしょう。
また、科学的な介護を推奨する上では、やはり理論は最も重要なポイントになります。
【介護におけるＰＤＣＡサイクルは事故予防、リスクマネジメントの要】
PDCAは統計的品質管理の手法です。つまり、品質管理に関わる全てのことに有効です。では、ケアを日々実行する上での敵は何でしょうか？
たくさんあると思いますが、今回は「事故」を例として上げたいと思います。
事故については、無くすために日々精一杯、現場の方が心掛けて考え抜いて行動しています。ヒヤリハットを用意し、事故報告書を用意し、MTGを行い、それでも事故は無くなりません。人間は生きているから個人の意思があり、「こうして欲しい」とケアする側が願っていても、相手はその時はそれが希望ではないというパターンはよくあります。
筆者は今子育て中ですが、例えば「静かにブロックで遊んでいてほしい」と親は思っていても、近くに段差があると子どもは飛んで遊んでしまいますし、結果ブロックを思いっきり踏んづけて泣いていたりします。「着替えをして欲しい」と親は思っていても、その場を少し離れると、子どもは服を投げて電気のフチに引っ掛ける遊びをしていて全く着替えをしてない、むしろ裸なんてことは多々あるわけです。
これは遊びたい子どもの例ですが、相手が思っていることを正しく読み取れないのは人間、当然のことです。魔法使いではないのですから他人の心を正確に読み取ることは不可能です。行動は咄嗟に起こりますので、事故は無くなりません。
しかし、予防はできるのです。
遊びたい子どもの例で言うと、段差があれば飛んでしまうのであれば段差を用意しなければよいのです。ブロックは広がらない程度の量を置いておけばよいし、着替えを投げて電気に引っ掛けて遊ぶのであれば、電気を吊り下げ型からシーリングタイプに変えれば良いのです。
【介護ＰＤＣＡの事例】
「Aさん・女性（91歳）」
・訪問介護と通所介護の介護サービスを受けている
・家事は自分でできるだけやりたいタイプで買い物も自分で行くが掃除と洗濯が難しくなってしまった
・お話するのが大好きなのは変わらないが、物忘れが激しくなってきた
・体重が急激に増えてきている
・足が悪いが歩行補助器具等を使えば歩ける
・道から玄関へのアプローチは数段の階段段差があり、土地の関係でスロープを設置できないことから、玄関の上り下りは必ず手すりを利用し、途中で階段に座ってもいいので無理して一気に登らないようにお願いしている
・膝によく痣があって痛がっている。本人曰く、大したことないし転んだ訳ではないらしい。ぶつけたのかと聞くとそれ以上のことは話してくれない。
【課題】
- 急激に増えてしまった体重の理由がよくわからない。原因を突き止めて対応して病気を未然に防ぎたい。
- 物忘れが激しくなってきたというご家族の話があり、テストを行ったところ、以前受けた時より点数がかなり悪くなっていた。生活の環境について再度考えるときが来た。
- 膝の痣の原因がわからない。大事になってからでは大変なので原因を早急に究明したい。
今回の課題解決は、「・膝の痣の原因がわからない。大事になってからでは大変なので原因を早急に究明したい。」を目標にする。
本人が理由を話してくれないので、状況をかき集めるしかない。
最近の話を思い返すと…
ご家族より
「最近訪問すると扉の玄関の鍵が開いていることが多い」「手押し車が玄関の外に出しっぱなし」
また、ケアマネジャー自身が訪問した時の記憶では、
「近所の花壇の話をされた」「今の季節は好きだが葉っぱの処理は厳しいという話をされた」
外に関わる話が多い。最近の行動を振り返ると外出が増えている様だ。認知症の症状も進んでいるし、このままではよくない可能性がある。痣にも関係するかもしれない。
【目標】原因を追究し、痣ができないようにする
Plan：
- 関係する周囲へのヒアリングを行い、Aさんを取り巻く環境を確認する
- ヒアリング対象：ご家族、通所介護・訪問介護事業所、近隣住民、主治医
- 痣の件について話すことに抵抗がある原因とは？を同時に探る
- 情報についてご家族に確認、介護サービス提供事業所と共有・確認、ケアプラン作成
- 情報をまとめてサービス担当者会議にかけて対策を検討する
Do：
1.電話や対面でアポイントを取り、主に外出で変わった事がないか、痣があることを知っているか、認知症状が進んだことで起きる問題についてヒアリングを行った
ご家族：痣に関してはご家族も悩んでいる、以前の話を確認し、長期的にそうだったわけではなく、つい最近になってよく起きることであることが判明。
通所介護・訪問介護事業所：通所介護では、昼食を残すことが増えてきた事が分かった。訪問介護では、指定の時間に不在だったのが直近で初めてあったことが分かった。少し待ったら帰ってきたが、手にはコンビニの袋を持っていた。階段の上り下りはいつも通りで特に変わった様子ではなかった。
近隣住民：新しく近所に出来たコンビニでよく見かけるという話があった
主治医：最近体重増加の影響か高血圧が悪化してきたため、栄養管理に気を付けるように話があった
2.近隣住民からの情報により、近所に新しくできたコンビニにヒアリングに行った。
結果、「Ａさんは晴れているときは１日に１回どころか２回は来るが、扉に手押し車をぶつけているので割れるのが怖く、行けるときは先に自動ドアを開けている」という話があった。手押し車の角の位置が膝の位置と合致したことから、この痣は自動ドアに手押し車をぶつけた際に勢い余って自分の膝をぶつけているのではないかという仮説ができた。
何故コンビニに行っているのかに原因の一端があると仮説が立ったため、購入しているものをレシートで確認したところ、コンビニスイーツを毎回複数個購入していることがわかった。現在体重が増えてきていることで、甘味を抑えるように指導されていることが苦しいのではないかという仮説ができた。
Check：
3.「１」と「２」の情報を元にケアプランの変更点についてサービス担当者会議に掛けた。また、主治医にそのことを相談し、絶対に甘味を食べてはいけないわけではないということを確認した。Aさんは自己肯定感が低めであり、意見することが苦手なタイプであるため、隠れないと好きなものが食べられないと思い込んでいる可能性があることや認知症が進んで制御が効かなくなってきていること、冷蔵庫に入れないといけない食べ物だという事は理解していること、昼食も残してはいるが残すこと自体には抵抗があるようでギリギリまで頑張っていることが多いので、たくさんスイーツを買ってしまったら全部食べないといけないという強迫観念があるかもしれないこと、実は時間関係なくコンビニスイーツを食べているせいで昼食が食べられなくなったのではないか、体重が増えたのはこのせいという意見があった。
Action：
4.その点を改善する方法をケアプランに盛り込んで新しいケアプランとして、ご家族と相談し、同意を得て、本人にも隠れて食べなくても良いことを説明し、食べ過ぎないようにお願いした。手押し車は現状に合うものに買い替えた。コンビニにも相談し、あまりにも購入量が多いようだったら、「明日また違うのが置いてあるから減らした方がいい」などの声がけをしてもらうように依頼した。近隣住民にもコンビニのドアによく手押し車をぶつけているという話をして、見かけたら注意してあげて欲しい、また明らかに１日に２回目のコンビニなのではないかという場面に出会った場合は、「さっきスイーツ買ってたから家にあるのでは？」と聞いてみて欲しいとお願いした。現状の通所介護・訪問介護事業所に対し、痣については本人が嫌がらない程度でなるべく確認をして、記録するように依頼した。訪問介護では冷蔵庫をかならず１回見て欲しいと依頼した。
まとめ
問題の解決方法は無限にあり、どれを選択するかは利用者様の状況次第です。ひとつやってみてダメであれば、PDCAを繰り返すことで状況は確実に改善に向かうはずです。しかし、それは調査の結果あってこそということになります。
科学的介護推進体制加算でPDCAが義務付けられているのは、時間と手間と知識が必要な「調査」のネタ、つまりは資料作りをシステムが補うので、それを元に課題を解決しましょう、というものであり、データの提出自体が目的ではないという事を強く示すためです。PDCAの手法を活用し、是非、利用者様個人の課題を解決する報酬としての加算を取得してケアをより良いものにしていきましょう。
※介護保険制度の詳細については各自治体の介護保険制度の担当窓口にお問合せください。