介護の業界で働いておられる方や、家族や親族が介護を受けることになったことがある方は、「地域包括」という言葉を一度は耳にされたことがあるのではないかと思います。

しかしどこからどこまでが地域包括サービスと言われるのかがよくわからないという方も多いと思います。

そもそも地域包括というのは一体どういうものなのでしょうか。

地域包括ケアシステムとは、各地域の住民が健康で質の高い生活を維持できることを目的に設計された制度であり、医療、福祉、介護などの専門家が連携し、それぞれの役割を果たして「多職種連携」を行うことで一人一人のニーズに応じたきめ細かいケアが実現されるというものです。

そうは言っても現実的に今、本当にそうなっているの?と疑問に感じる方も多いと思います。

ここでは、「地域包括ケアシステム」がなぜ必要か、制度の概要から重要性、地域包括ケアにおける具体的な取り組みや課題などについてわかりやすく解説します。

【地域包括ケアシステム構築の目的・背景】

「地域包括ケアシステムのあり方」

「地域包括ケアシステム」とは、団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供されるシステムのことです。
2014年に「医療介護総合確保推進法」が施行され、「地域包括ケアシステム」の構築を厚生労働省が全国的に推進するようになりました。
高齢者人口の増加に伴い、要介護認定を受ける人も増えつつある一方、要介護者を支える介護職が大きく不足し、既存の介護保険サービスだけでは高齢者を支え切れない状況になりつつあります。
また、核家族化が進み、単身高齢者が増えていることも、地域によるケアが必要になった要因のひとつとして挙げられています。
このような背景から、公的なサービスだけでなく「地域」の力を活用しながら高齢者を支えていく「地域包括ケアシステム」の構築が必要となったのです。
「地域包括ケアシステム」が目指すものは、高齢者の尊厳の保持と自立支援です。地域の中で高齢者が切れ目のないサポートを受けられ、本人の選択で安心して暮らせる環境を作ることです。
「施設や病院ではなく自分の家で暮らしたい」と願う高齢者はとても多く、本人の意思を尊重しながら十分な支援を行なっていくための仕組みです。
厚労省の書いた「地域包括ケアシステム」のイメージ図を見ると、医療や介護の専門家が連携して、一人一人のニーズに合わせたケアを提供しているのがわかります。

地域包括ケアシステムのイメージ図

地域包括ケアシステムのイメージ図
※出典|平成28年3月厚生労働省地域包括ケア研究会報告書

今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、「地域包括ケアシステム」の構築は重要とされています。

地域包括ケアシステム」は、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくものとされています。

「地域包括支援センター」

地域包括ケアの設置主体は市町村単位です。では「地域包括ケアシステム」推進の中心になる組織はどこなのでしょうか。
ここで「地域包括支援センター」という言葉が登場します。
介護保険法第115条の46で、地域包括支援センターは、包括的支援事業を一体的に推進する中核とされています。
このセンターは、市役所や町役場等の市区町村単位が設置主体です。

地域包括支援センターに関する資料

※出典|厚生労働省地域包括支援センターについて

この図にも包括的という言葉が何度も出てきますが保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員等を配置して3職種のチームアプローチによって、総合相談支援業務をはじめ、制度横断的な支援の展開など、これまでの介護保険という業務以外の幅広い業務が対象になっています。

「地域包括ケアシステムにおける他職種連携」

前出の「地域包括ケアシステムのイメージ図」に描かれたように「地域包括ケアシステム」は、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供されることを狙った仕組みです。
「地域包括ケアシステム」において、様々な専門職が連携してケアを提供しており、特にかかりつけ医を中心とした医療と介護の連携、地域におけるボランティア活動やNPO等との連携を重視しています。

病気になったら、保健師やかかりつけ医、さらには医療機関やケアマネージャーといった専門職が連携して、適切な医療を提供します。
必要に応じて急性期病院や回復期になったら、リハビリ病院等とも連携をとります。

介護が必要になったら、通所介護や訪問介護、短期入所、介護老人保健施設等のサービスを受けることができます。
ケアマネージャーを中心にして、ソーシャルワーカーと連携して、介護や医療のサービス、福祉用具の提供等のコーディネートを行います。
また介護予防という視点から、老人クラブ、自治体やボランティア活動もこの連携に関与しており、地域のまちづくりの中で、高齢者が安心して生活できる環境が整えられます。

「地域包括支援センターの設置目安」

設置区域は各市町村の判断に委ねられていますが、設置の目安は中学校区域(人口2~3万人程度の規模)に1箇所とされていて、おおむね各住民が30分以内に必要なサービスにアクセスできることを目指して設置されています。
利用対象となるのは、地域包括支援センターが所在する地域に住んでいる65歳以上の高齢者やそのご家族などで、要介護度にかかわらず、65歳以上の高齢者であれば全員が利用できます。
令和2年4月末時点で、全国に約5,000箇所以上が既に設置されていますが、市区町村直営のセンターは少なく、全体の7割程度は市町村から委託を受けた社会福祉法人や社会福祉協議会などが管理・運営をしています。

「地域ケア会議の役割とは」

このように、「地域包括ケアシステム」は、その地域に暮らす高齢者が安心して暮らせるようにサポートすることを目標にしています。
「地域包括ケアシステム」を実現する上で、「地域ケア会議」は特に重要な役割を果たしています。
地域ケア会議は、地域包括支援センターまたは市町村が主催・運営する会議体で、地域の介護や医療関連の専門家、行政職員と地域の関係者が集まり、地域住民の介護ニーズや問題を共有し、解決策を議論する場です。
協力体制の構築や情報共有、必要なことを確認し合う場として機能することが理想です。

「地域包括ケアシステムにおける総合事業とは」

地域包括ケアシステムの中における「総合事業」とは、2015年4月の介護保険法の改正で導入されました。正式には「介護予防・日常生活支援総合事業」といいます。
地域の実情に応じて、住民等の多様な主体が参画し、多様なサービスを充実させることで、地域の支え合い体制づくりを推進し、要支援者等の方に対する効果的かつ効率的な支援等を可能とすることを目指しています。
高齢化が進み、人手不足の時代が続く中、介護保険の枠内で高齢者を支えることは難しくなりつつあります。高齢者の在宅生活を支えるために、ボランティア、NPO、民間企業、社会福祉法人、協同組合等の多様な事業主体を巻き込んで、介護予防や日常生活支援を進めていこうという国の方針です。
では具体的にどう変わったのでしょうか?
この総合事業によって、介護の必要度が比較的低い「要支援者」を対象に、訪問介護・通所介護については、市町村に移行し、地域の実情に応じた取組ができるように変更しました。それまで要支援者への訪問サービスや通所サービスなどは、国が一律で介護予防給付の対象としていました。対象は介護保険の認定が下りた者だけでした。
これを、総合事業として地域支援事業の形式へ移行することで、それぞれの地域の特性に見合う、多様なサービス体制の整備が可能になりました。

予防給付と地域支援事業に関する資料

※出典|厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて」の一部改正について

【地域包括ケアシステム、5つメリット】

ここまで地域包括ケアシステムの目指すところを見てきました。実現できれば様々なメリットがあると思われます。ここでは5つ挙げてみます。

「認知症を患った高齢者とその家族が暮らしやすくなる」

1つ目は、住み慣れた場所で高齢者が長く生活できることです。
自宅で生活しながらも介護保険の枠にとどまらない様々なサービスが生まれることによって、高齢者を支える仕組みが整うようになるのです。
要介護状態になることを予防したり、介護度の悪化を防ぎながら、より長く住み慣れた場所で暮らせるようになると期待されています。同時に高齢者本人だけでなく介護者の負担減少にもつながります。

(2)医療と介護の連携強化

医療と介護の連携が進み、切れ目なくサービスが提供できるようになります。高齢者の中には認知症の方も多く、在宅で介護サービスだけでなく医療サービスも必要とされている方がおられます。
必要に応じた医療と、生活に必要な介護支援を自宅で受けられるのであれば、安心して自宅で生活できるようになるでしょう。

(3)要介護者の増加を抑制できる

長期的には要介護者の増加を抑制できることです。人手不足の中で高齢者たちを支えていくためには、要介護状態となる高齢者を、少なくする必要があります。
そのためには、健康で自立して生活できる期間を可能な限り長くしなくてはなりません。
「地域包括ケアシステム」を取り入れることによって、健康寿命を延ばせるような取り組みを活性化させれば、できるだけ長く自立した生活を高齢者に送ってもらえるようになるでしょう。
これは介護する側の負担を抑えられるようになるだけでなく、高齢者にとっても、生き生きと自分らしく人生を歩めるというメリットになります。

(4)地域における多様なサービスの創出

介護保険の枠を超えて、高齢者への細かなニーズに対応できる様々なサービスが生まれることが期待されます。例えば、外出支援、食材配達、見守り、安否確認等です。
高齢者が健康で自立して生活するための支援サービスは、様々なものがあり、これからも増えてゆくと思われます。地域にとっては起業と雇用創出の機会でもあります。

(5)元気な高齢者の増加

高齢者人口が総体的に増える中で、元気な高齢者の数も増えています。地域におけるボランティアやNPO活動等に積極的に参加する高齢者が増えれば、高齢者の社会貢献ややりがいを感じる機会を提供することにもつながるでしょう。

【地域包括ケアシステムを構成する5つの要素】

地域包括ケアシステムの構成要素とは、住まい・医療・介護・予防・生活支援の5つです。
これらの要素が互いに連携しながら有機的な関係を担っていること説明したのが、平成28年に地域包括ケア研究会報告書に記載された「植木鉢」の図です。

地域包括ケア研究会報告書 植木鉢の図

地域における生活の基盤となる「住まい」「生活支援」=植木鉢、土
専門的なサービスである「医療」「介護」「予防」=植物
「住まい」「生活支援」の基本にある個人の考え方=本人家族の心構え
というわけですが、この地域包括ケアシステムの植木鉢は実は2015年に変化しています。

右側が最新版で、こちらのページ(地域包括ケアシステムの5つの構成要素と「自助・互助・共助・公助」)にも記載があります。

2015年は総合事業が実施されて、要支援者に対する介護予防は、生活支援と一体的に、専門職以外の担い手も含めた提供体制を整備してゆきます、とされた年です。
2012年版との変化は、土の部分で「介護予防と生活支援」を一体化したこと、皿部分で「本人の選択」と明記されたことです。
つまり本人の同意なく家族の意思で施設や病院に入院する、ということはなくしましょうという現れです。
微妙な変化ですが、厚労省の目指すところが表現されています。

【地域包括ケアシステムにおける4つの「助」】

では、このような地域包括ケアシステムが、地域で上手く機能するためにはどうすればよいのか。厚労省が唱えているのが4つの「助」である、自助・互助・共助・公助です。

「自助」

自分で自分を助けること。個人レベルで、自発的に自身の生活課題を解決する力。

「互助」

家族・友人・クラブ活動仲間など。個人的な関係性を持つ人同士が助け合い、生活課題をお互いが解決し合う力。費用負担が制度的に裏付けられていない自発的な支え合いであり、親しいお茶飲み仲間づくりや住民同士のちょっとした助け合い、自治会など地縁組織の活動、ボランティアグループによる生活支援、NPO等による有償ボランティアなど幅広い様々な形態を想定しています。

「共助」

制度化された相互扶助。医療、年金、介護保険、社会保険制度などは相互の負担で成り立ち、費用負担が制度的に裏付けられています。

「公助」

最終的に必要な生活保障を行う行政等の社会福祉制度。公による税による負担で成り立つ生活困窮に対する生活保護等です。

厚生労働省|地域包括ケアシステムの5つの構成要素と「自助・互助・共助・公助

※出典:厚生労働省|地域包括ケアシステムの5つの構成要素と「自助・互助・共助・公助」 

この図からは、今後の高齢化社会に向けて、共助や公助では限界があるから、国任せにしないで地域や個人も協力して税負担を抑制してください、という厚労省の危機感が垣間見えます。

【地域包括ケアシステムで提供されるサービス】

では「地域包括ケアシステム」の中核である地域包括支援センターでは、具体的にどのような業務を行っているのか、サービス内容を見てみましょう。
地域包括支援センターでの業務は、地域包括ケアシステムの目的が示す通り、介護予防事業を中心に活動しています。
業務内容は、介護予防支援事業と包括的支援事業に分かれています。具体的な内容としては以下のようになっています。

「介護予防支援事業(介護予防ケアマネジメント)」

要介護状態になることを予防するための支援です。
要支援者や、このまま何もしなければ介護が必要になるおそれの高い65歳以上の高齢者に対して、要介護状態になることを予防するための支援を行います。
具体的には、介護保険の介護予防サービスやその他の必要な福祉サービスを適切に受けられるよう、対象者の心身の状況や置かれている環境などを把握し介護予防ケアプランを作成します。

「包括的支援事業」

包括的支援事業は3つです。

  1. 総合相談
  2. 包括的・継続的ケアマネジメント
  3. 権利擁護

1.総合相談

地域に暮らす高齢者のための医療・介護・福祉の総合相談窓口です。
高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らすためにはどういった支援が必要か、相談者一人一人の状況を把握した上で、必要なサービスや制度を案内したり、関係機関を利用できるようにつなぐといった支援を行います。
相談窓口として、地域包括ケアシステムがカバーするサービスの種類は多岐にわたります。
例えば、相談者の状態に応じて、買い物支援などの生活支援サービスの事業者の情報提供をしたり、認知症サポーターと連携をとる等の活動も行います。

2.包括的・継続的ケアマネジメント

高齢者が住み慣れた場所で安心して暮らせるように体制を整える仕事です。地域のネットワーク基盤、協力体制を整えます。具体的には、個々のケアマネージャーのサポート、地域ケア会議の開催などが挙げられます。

3、権利擁護

判断力が十分でない人への相談支援、権利擁護です。
権利侵害を受けている、または受ける可能性が高い高齢者の尊厳を守るために、権利侵害の予防や対応を専門的に行います。
具体的には、虐待被害の防止・対応、消費者被害や詐欺の防止・対応、成年後見制度の活用支援などです。

【地域包括ケアの具体的な取り組み例】

すでに全国で5,000箇所以上に地域包括支援センターは設置されています。
厚生労働省は、全国の市区町村で行われている地域包括ケアシステム構築の具体的な取り組み事例をまとめています。
こちらのデータは市区町村の規模別かつ高齢者比率なども合わせて探せます。
自分たちの自治体と条件が似た自治体が、どのような地域包括ケアの取り組みをしているのかの参考事例を探すことができます。

厚生労働省|地域包括ケアシステム構築に関する事例集

地域包括ケアシステムの都市部での事例として、東京都世田谷区、名古屋市等がありますが、残念ながら世田谷区の事例は掲載されていませんでした。名古屋市の資料はそのまま閲覧されていますが、個別事例であり、自治体全体の取組概要をまとめた資料ではないようです。
報告されている様式も内容も、各市区町村によってバラバラです。しかし。それぞれの市区町村でどのような取り組みを行っているのか実態はよくわかります。
そして複数の事例を見ていくと、地域によって「地域包括ケアシステム」には、内容にかなり差があるということもよくわかります。

【地域包括ケアシステムの課題】

ここまで地域包括ケアシステムはどのようなもので、どのような理念を持って作られたか、具体的にどのようなサービスを提供しているのか、各地の実態はどうなのかということについて調べてきました。
では、現実に地域包括ケアシステムを作る市区町村では、描かれた理念通りに進んでいるでしょうか。
ここでは介護サービス利用者家族としての経験をもとに、介護地域包括ケアセンターと接した経験と率直な感想も踏まえて課題を整理していきます。

「わかりにくい」

まず、何と言っても「地域包括ケアシステム」と、「地域包括支援センター」が一体何をしてくれるところなのか、わかりにくいことが挙げられます。
この「わかりにくさ」が認知度の低さや地域包括ケアが浸透していないという一因になっていると思います。
理念から出発したものであり、市区町村によっては、具体的な施策に落とし込まれていないというところもあります。
加えて、既に似たような制度がいくつもあります。例えば民生委員、生活支援コーディネーターなどです。

また、地域医療連携という、地域包括ケアとは別物ではありますが、似たような連携の仕組もあります。
役割が重複していることもあり、誰が何をするかという役割分担が明確ではないのです。
この不明瞭さのため、地域包括ケアシステムを推進する市区町村の方でも、政策を作ったり周知したり、実行に移す時に困ってしまうのではないかと思います。

「地域格差」

当然ながら地域によって、高齢者人口、医療・介護従事者の充足率をはじめ、市区町村の財政状態も異なります。
結果として、同じ「地域包括ケアシステム」と言われるものでも、都市部と地方で提供サービスに差が出てきてしまっています。

かといって、他で成功している取り組みを行ったとしても、それが日本全国すべての地域で機能するわけではありません。
地域の限られた資源の中で、独自の助け合いの仕組みを作らなければいけないのですから、市区町村の推進担当の方のご苦労は想像できます。
厚生労働省の描いた「あるべき姿」ではNPOやボランティア団体との連携とありますが、どんな組織や団体を動かすのにも、やはり財政的な基盤が必要です。
国は財政基盤や人材リソースの基盤が弱い市区町村について、介護・年金・医療・消防等の機能をM&Aのように合併して広域化することを推進すべきではないでしょうか。
すでにこのような動きは過疎地域で見られますが、ある程度の人材や財政基盤がなければ、「地域包括ケアシステム」は、目標とする2025年までに機能するものにはならないと思います。

「担い手不足」

これは単に医療介護の従事者が不足しているという数だけの問題ではないと思います。
地域包括ケアセンターで実行しようとしていることは、医療と介護との連携を進め、地域住民同士で助け合う「互助」の力を引き出し、ネットワーク化して地域社会の力を活用しようということです。
関係各所との連携、ネットワーク構築等の高度な調整力が求められる仕事です。
医療と介護の連携が地域によってうまくいっていない地域があるとの声がありますが、突き詰めればこういった組織間の連携不足や調整不足に思えます。
高度な仕事を期待する以上、地域で長年ビジネスを営んできた方、民間で組織作りを経験した方などを外部から雇用し、それなりの報酬と権限を与えた方が、地域でのネットワークづくりは上手くゆくのではないでしょうか。
地方から東京に戻るUターンの就職先として、企業での管理職経験者や人事経験者を迎えれば恰好の再就職先になるでしょう。
5,000箇所ある地域包括ケアセンターでセンター長を民間から雇用すれば、一夜にして5,000人の新たな雇用を生むことができ、他業界から介護業界へ人材の流動化にも役立ちます。

「互助の位置づけ」

四助の内、「互助」については民間の中小ビジネスを主体に見直すべきではないかと思います。
自治会、NPO等による有償ボランティアなど幅広い人々のネットワークを期待しているのだと思いますが、現代においては年に1回の防災訓練や盆踊りにさえ人が集まらないと嘆く地域が多いのに、急に「助け合い」と言われても、正直無理があります。
「個人情報保護」の名の下で、町内会ではお互いの電話番号さえ共有することが難しい。特に大都市ではご近所にどんな方が住んでいるのかも判らないのが実態です。

それよりも民間企業、地域の小規模企業の力をもっと活用すべきではないでしょうか。地域に根ざした小規模な事業をしている銭湯、税理士事務所、食料品配達、レストラン等は、高齢者の困りごとを解決することが、自らのビジネスにプラスになることも多いと思います。
地域のスモールビジネスにとって、地域に住む高齢者はお客様です。お客様の問題を解決することがビジネスにつながります。
2025年という目標をもって進める以上、安定した組織が主体であるべきで、町内会やご近所づきあいよりも、こういった小規模ビジネスを主体にしていった方が、上手く機能すると思います。

【まとめ:地域におけるネットワークが鍵】

いかがでしたでしょうか。
「地域包括ケアシステム」というものがどのような姿を理想として作られたものなのか、そしてどのようなサービスを実際に行っているのか、現状の実態はどうなのかなどについて見てきました。
最後に、「地域包括ケアシステム」の課題について、実際の利用者家族としての観点から、常日頃感じていたことを書いてみました。
人手不足、働き方改革など介護業界はこれから色々な変革の時を迎えます。
厚生労働省の危機感は非常によく伝わってきます。であればこそ公と民間というところの枠をもう少し柔軟にとらえ、地域の小さなビジネスを介護という領域に巻き込んでいくような後押しをもっと増やせないものでしょうか。
介護保険や医療保険というものは国が作ったものであり、「公」の目線で設計されています。
しかし、「地域包括ケアシステム」の成功の鍵は、地域におけるネットワーク、特に小規模なビジネスの小回りの利くネットワークをどのように作り上げてゆけるかだと思います。
官と民がもう少し対等になって、地域での高齢者向けサービスを一緒に作り上げていくという視点が大事なのではないでしょうか。

※介護保険制度の詳細については各自治体の介護保険制度の担当窓口にお問合せください。

著者プロフィール

上尾 佳子

合同会社ユー・ラボ 代表
WACA上級ウェブ解析士
愛知県出身

バブル期に大手通信企業に入社し、通信システムの法人営業を経験。
1990年代、インターネット検索ビジネスを手がける新規事業部に移り、ポータルサイト運営に関わる。以後20年間一貫して、データを活用したマーケティング支援に携わる
2011年IoTスタートアップに合流、介護福祉用具カタログをデジタル化するアプリをきっかけに介護業界について知見を深め、2014年独立。
家族の遠隔介護をきっかけに、中小企業へのデータ活用したデジタルマーケティング支援を行うかたわら、介護サービス利用者家族という視点で情報発信を行っている。現在介護関係で2つのサービスを運営中。

介護のDX化、ICT化について考えるサイト「介護運営TalkRoom」

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