1.地域密着型サービスとは何か

地域密着型サービスとは、2006年4月の介護保険制度改正により創設された介護サービス分類型である。事業者が所在する市町村に居住する者が利用対象者となり、地域を跨いでの利用は出来ない。地域密着型サービスは、以下の要点で特徴づけられる。

①地域に密着

地域密着型サービスは、特定の地域社会に密接に結びついており、地域の特性やニーズに合わせて提供され、地域の共同体を支える役割を果たす。

②高齢者や障害者への支援

主な対象者層は高齢者や身体的・知的な障害を持つ人々である。彼らの日常生活や介護に必要な支援を提供している。

③多様なサービス種類

地域密着型サービスには、居宅介護サービス、通所介護、多機能型サービス、地域包括支援センターなど、さまざまな種類が存在する。これらのサービスは、個々のニーズに合わせて提供される。

④生活の質向上

目的は、利用者の生活の質を向上させ、自立した生活をサポートすることである。安心して地域で生活できるように支援している。

出典：地域密着型サービスの概要（P3）｜　関東信越厚生局健康福祉部地域包括ケア推進課

2.令和6年介護報酬改定での動向

定期巡回・随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護は、近い将来での統合が予定されている。具体的には、夜間対応型訪問介護を廃止して、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に一本化される。次年度からその準備が始まり、次回の令和9年度改定で統合されると思われる。認知症対応型共同生活介護（グループホーム）は、入所者の高齢化、重度化の問題が浮上しており、訪問看護や医療との連携がポイントとなる。

3.小規模多機能型居宅介護と看護小規模多機能型居宅介護

小規模多機能型と看護小規模多機能型については、「更なる普及が求められる中、期待されるサービスを安定的に提供する」という共通の論点が提示されている。この2つのサービスについては、厚生労働省の最重点サービスとして位置づけられているに関わらず、未だに経営が安定しない状況が続いている。

その原因のひとつが施設ケアマネジャーの存在とされる。
居宅介護支援事業所のケアマネジャーが利用者を多機能型に紹介する場合、結果として自らの利用者を手放す事となり、その結果としてケアマネジャーが紹介をしない。そのため、過去の介護報酬改定審議においても、多機能型のケアマネジメントを居宅介護支援事業所に移すことが論点になったが、使い放題を助長して管理機能が働かないなどの理由で見送られてきた経緯がある。今回の審議に於いても、施設ケアマネジャーの見直しを求める声が多く、施設ケアマネジャーと居宅介護支援のケアマネジャーを利用者が選択できる「選択制」を提案する声も出ている。多機能型のケアマネジメントを居宅介護支援事業所が担当できるとすれば、ケアマネジャーにとっては、介護サービスの選択肢として多機能型を位置づけやすくなり、今まで以上に利用が進むことが期待出来る。そして、今回の介護報酬改定でその可能性が高いと見ている。

その場合、通所介護にとっては今まで以上の競合となり、確実に脅威となる。令和6年度介護保険法において、看護小規模多機能型の役割に「機能訓練」が明記された。今後は、多機能型に於いても機能訓練の場としての役割が強化される。リハビリ特化型多機能型も、今後の差別化の中で生まれてくるのではと考える。

4.新たな複合型サービスの創設

来年度に創設予定の新しい複合型サービスだが、大方の予想通り、デイサービスと訪問介護、若しくは、デイサービスと訪問介護と訪問看護の組み合わせとなった場合、多機能型、デイサービスとの競合関係となることは避けられない。そのため、介護給付費分科会の審議に於いては、反対意見が大勢を占めている。現行の小規模多機能型との機能、役割の整理を求める声も多い。このサービスの提案理由は、訪問介護の利用者が増加する中で、同時に人材不足が顕著であることとなっている。また、訪問介護サービスの利用者の半数近くが地域密着型デイサービスを利用しているという。運営法人も、双方のサービスを併設していることも多い。この2つを組み合わせることで、【通所で明らかになった課題を訪問でフォローしたり、通所利用のキャンセル時に訪問に切り替えたりするなど、柔軟な対応も可能となる。】と言うのが厚生労働省の提案理由とされる。厚生労働省は、10月に更に具体的な提案を提示して、創設を目指すこととなる。

出典：第222回社会保障審議会介護給付費分科会（web会議）資料
【資料３】新しい複合型サービス［2.2MB］（P16）

5.進むデイサービスの業界再編成

デイサービスの事業所数は飽和状態にある。平成28年から今に至るまでの8年間、事業所数が4万3千事業所から変わっていない。毎年、相当数のデイサービスが新規開業する裏で、同数の事業所が廃業していることになる。その事業所数が、多機能型のケアマネジメントの居宅介護支援事業所への移行や、新たな複合型サービスによって減少に転じる可能性がある。

令和6年度介護保険法において、看護小規模多機能型の役割に「機能訓練」が明記された。今後は、多機能型に於いても機能訓練の場としての役割が強化される。リハビリ特化型の多機能型も、今後の差別化の中で想定される。その時、機能訓練を提供しない預かり中心のデイサービスは、更なる苦戦を強いられることになる。すでに、コロナ禍の影響で利用者のニーズやケアマネジャーの価値観が大きく変化して、機能訓練を提供しないデイサービスが選ばれなくなってきている。年末までに結論を出すとされた、自己負担2割の対象拡大（全体の20％から30％へ）が確定した場合、確実に利用控えが生じて、使われなくなる事業所が出て来る。自己負担が倍額となっても、使いたいサービス、使わなければならないサービスで有ることが求められる。

令和6年度介護保険制度改正は、預かり中心の昔ながらのデイサービスにとっては大きな逆風となる可能性が高い。今のうちから、機能訓練への取組を始めないと手遅れとなる。そして、LIFEの活用は必須である。ただ、機能訓練への取組とは、パワリハの導入だけでは無い。機能訓練には、椅子やボールなど、身近な備品を使って出来るプログラムが多数ある。重要なのは、利用者の身体能力を分析し目標を立てるアセスメント課程で、しっかりと利用者一人一人の状態を把握し、利用者に寄り添った機能訓練を提供出来るかである。その場合、競争力で勝るのは、機能訓練に於いて成果を出す事業所となるだろう。

同時に、LIFEを活用出来ることも重要となる。LIFEは暫定版が終了し、令和5年6月30日より、利用者別フィードバックの提供が始まっている。今は、各事業者がスタートラインで横一線であるが、今後は確実に事業者間格差が開いていく。令和6年度介護保険制度改正を控えて、デイサービス経営者にはマネジメント力が問われている。

出典：第222回社会保障審議会介護給付費分科会（web会議）資料
【資料３】新しい複合型サービス［2.2MB］（P6）